Vida por trayectos

Seguro de vida por trayectos

Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios

Nombre del conductor

Documento de identificación del conductor

Nombre de la transportadora

NITNo debe tener guion

Número del manifiesto de carga

Fecha del siniestro

Hora del siniestro

Lugar de la ocurrencia

Descripción de los hechos

Amparo a afectar

Muerte del conductor

Incapacidad total o permanente

Desmembración

Gastos médicos

Gastos de traslado

En caso de afectación al amparo de muerte del conductor, por favor indicar, datos de contacto de alguno de los beneficiarios o la persona encargada de la recopilación documental

Nombre

Teléfono

Observaciones

Diligenciado por

Nombre

Documento de identidad

Cargo

Correos para notificaciónIndique los correos en los que quiere recibir información sobre su siniestro. Separar por comas (,)