Transporte de mercancias

Mercancía Averiada y/o Hurtada

Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios

Placa vehículo transportador

Nombre de la transportadora

NITNo debe tener guion

Número del manifiesto de carga

Datos de contacto de la persona a cargo del siniestro dentro de la empresa

Nombre

Celular

Cargo

Fecha del siniestro

Hora del siniestro

Lugar de la ocurrencia registrada

Datos del conductor

Nombre

Documento de identificación No

Celular

Descripción de los hechosColisión, volcamiento, hurto, saqueo

En caso de daños a terceros, se presentaron:

Fallecidos

Lesionados

Daños a bienes de terceros

Indique los daños a terceros

El vehículo fue inmovilizado por autoridad competente

Ubicación del vehículo inmovilizadoEn caso de que el vehículo haya sido inmovilizado, indique lugar donde se encuentra detenido

Datos del generador de la mercancía

NombrePersona jurídica o natural

Tipo de identificación

N° de identificacion

Información de la mercancía

Tipo de mercancía

Valor del despacho

Existe salvamento

valor aproximado de la pérdida

Ubicación y persona a cargoEn caso de que exista salvamento, lugar de ubicación y persona a cargo del mismo

Observaciones

Diligenciado por

Nombre

Documento de identidad

Cargo

Correos para notificaciónIndique los correos en los que quiere recibir información sobre su siniestro. Separar por comas (,)