Contaminación o derrame de mercancía peligrosa

Diligencia el formulario para informar el siniestro. Recuerda que estos datos son informativos y no generan aviso del siniestro ante la aseguradora. Los elementos con(*) son obligatorios

Información del Vehículo

Fecha de radicación

Placa del vehículo

Nombre de la transportadora

NitNo debe tener guion

Número del manifiesto

Datos de contacto de la persona a cargo del siniestro dentro de la empresa

Nombre

Celular

Cargo

Fecha del siniestro

Hora del siniestro

Nombre del proveedor que atendió la contingencia en sitio

Clasificación de la sustancia química peligrosa o mezcla

Numero UN

Presencia de bomberosSeleccione una opción

Presencia de defensa civilSeleccione una opción

Presencia de corporación ambientalSeleccione una opción

Asistió al sitio representante del generadorSeleccione una opción

Asistió al sitio representante de la transportadoraSeleccione una opción

Afectación a bienes o personasDescriba la situación

Datos del conductor

Nombre del conductor

Identificación del conductor

Celular del conductor

Lugar de la ocurrencia

Descripción de los hechos

Datos del generador de mercancía

Nombre del generador

Tipo de identificación del generador

Identificación del generadorNo debe tener guion

Diligenciado por

Nombre

N° de documento

Cargo

Correos para notificaciónIndique los correos en los que quiere recibir información sobre su siniestro. Separar por comas (,)